Adhésion

Adhésion

Publié TABUREL Alain

Bulletin d’inscription.

Imprimer le bulletin ci-dessous, le compléter et l’envoyer à :

Amicale BRGM
3, avenue Claude Guillemin
BP 36009
45060 – ORLEANS LA SOURCE cedex 2
France

ou de préférence, télécharger le document joint (voir en fin d’article), le compléter et l’envoyer par e-mail à l’Amicale à l’adresse amicale@brgm.fr


 

Amicale
BRGM

Association
régie par la loi de 1901

Bulletin
d’adhésion

Je déclare

nom :

prénom :

né(e)
le :

souhaite adhérer
à l’Amicale BRGM


 


 

Ci-joint, en règlement
de cette adhésion, soit :

  • Un
    chèque postal

  • Un
    chèque bancaire 

  • Des
    espèces            



 

D’un montant de
20 euros ( VINGT euros)

Mon adresse est la suivante :


 

Numéro
et nom de la rue :

Nom
complémentaire :

Code
postal :

Ville :

Pays :

Téléphone :

Adresse
e-mail :


 


 

Date :
__/__/_____

Signature :


 


 


 

A adresser
à :


 

Amicale
BRGM

3,
avenue Claude Guillemin

BP
36009

45060
– ORLEANS LA SOURCE cedex 2

France


 

Tél.
Amicale : 02 38 64 32 29