Votre nom (obligatoire) :

Votre Prénom (obligatoire) :

Né(e) le : JJ/MM/AAAA

Votre adresse de messagerie (obligatoire) :

Votre numéro de téléphone (obligatoire) :

Votre statut au BRGM :RetraitéEn activité

Votre adresse postale : Numéro et nom de la rue (obligatoire) :

Code Postal et Ville (obligatoire) :

Pour illustrer l’annuaire téléphonique, joindre une photo d’identité
au format jpg, png ou gif maximum 2 Mo :

Vous pouvez également nous envoyer ici votre CV :


Ou votre CV au format PDF ou word maxi 5 Mo en fichier joint :

Règlement de 20 € à l’attention de l’Amicale du BRGM faites votre choix :Par virement bancairePar chèqueEn espèces

Newsletter : Je souhaite recevoir les newsletters de L'Amicale du BRGMJe ne souhaite pas recevoir les newsletters de L'Amicale du BRGM

Seriez-vous prêt à vous investir dans la vie de l’Amicale ?
Si oui, dans quel domaine:informatiquecomptabilitécommunicationrelecture des pubicationsautre
Si autre préciser :

le :

Merci et à bientôt

J’accepte les conditions d’utilisation de l’Amicale BRGM concernant l’usage de mes données personnelles (obligatoire)

Les informations recueillies par l’Amicale du BRGM sont utilisées uniquement dans un cadre légal prévu en France pour le respect de la vie privée. L’Amicale du BRGM est le destinataire des données. Conformément à la loi «informatique et libertés» n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès de rectification, de suppression, de portabilité, de limitation du traitement de vos données personnelles en nous adressant votre demande à : admin@amicalebrgm.fr